Подавляющее большинство населения Земли – до 80% - встречалось в своей жизни с вирусом папилломы человека. Инфицирование папилломавирусом не является заболеванием, очень часто иммунная система самостоятельно справляется с патологическим агентом в течение года без какого-либо лечения. Однако в ряде случаев заражение вирусом папилломы высокого онкогенного риска может вызвать в отдаленном будущем развитие рака шейки матки. При этом особое коварство инфекции и вызванных ею предраковых изменений ткани заключается в полном отсутствии какой-либо настораживающей симптоматики. Зачастую даже осмотр гинеколога не позволяет вовремя обнаружить начинающуюся неоплазию.

Первые предположения о связи рака шейки матки с инфекцией были выдвинуты еще в XIX в., когда было замечено, что от этого заболевания достаточно часто умирали замужние женщины и вдовы, и практически никогда цервикальный рак не встречался у девственниц и монахинь. Позднее были проведены эпидемиологические исследования, выявившие немаловажное значение для развития рака шейки матки таких факторов, как раннее начало половой жизни, ранние беременности, частая смена половых партнеров, курение и инфекционные заболевания, передающиеся половым путем. Исследования также продемонстрировали более высокую частоту выявления неспецифической микрофлоры, включая трихомонадные инфекции и гарднереллез, герпетическую инфекцию.

В связи с этим долго обсуждался вопрос, какой же из инфекций принадлежит основная заслуга в инициировании неопластических процессов в цервикальной зоне. Однако уточняющие эпидемиологические исследования выявили неоспоримую связь возникновения предраковых изменений и рака шейки матки с генитальной папилломавирусной инфекцией. Впоследствии эти факты были подтверждены цитоморфологическими, электронно-микроскопическими, иммуногистохимическими и ДНК-гибридизационными исследованиями. Важность этого открытия подтверждена Нобелевской премией по физиологии и медицине, которой был удостоен немецкий вирусолог Харольд цун Хаузен за исследования роли папилломавирусов человека в этиологии рака шейки матки.

Вирус папилломы человека многообразен и опасен

Папилломавирусы являются антропонозными возбудителями - т.е. передача их возможна только от человека к человеку. За развитие папилломавирусной инфекции человека ответственны более 100 типов вирусов, 34 из них поражают мочеполовые органы и, соответственно, передаются при половых контактах. Доказана возможность контактно-бытового пути заражения (бородавки) при условии микроповреждений кожи. Возможно заражение папилломавирусом новорожденных при родах. Однако основным путем заражения вирусами папилломы человека низкого и высокого онкогенных типов является половой. В организме папилломавирусы проникают в базальный слой эпителия, особенно уязвима зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий.

В процессе жизненного цикла ДНК вируса проникает в ядро клетки (эписомальная форма), где синтезируются белки капсулы вирусной оболочки и происходит самосборка новых вирусов, которые затем высвобождаются из клетки. В процессе размножения вируса в эпителиальную клетку выделяются особые белки, которые нарушают ее нормальное деление и развитие. Под воздействием пока невыясненных факторов может начаться неконтролируемое размножение патологической эпителиальной клетки. Клинически этот процесс проявляется развитием рака шейки матки. В настоящее время роль онкогенных папилломавирусов в этиопатогенезе рака шейки матки считается общепризнанной.
Вирусы классифицируются на три группы в зависимости от онкогенной опасности и вызываемых ими заболеваний: неонкогенные папилломавирусы, онкогенные низкого риска и высокого риска.

К неонкогенным относятся папилломавирусы типа 1, 2, 3, 4, 7, 10, 28, 41, они ответственны за образование подошвенных и вульгарных бородавок. Неонкогенные папилломавирусы никогда не вызывают озлокачествления вызыванного ими процесса. Папилломавирусы низкого онкогенного риска представлены типами 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 22, 23, 24, 25, 42, 43, 44. В результате инфицирования этой группой вирусов возможно образование аногенитальных бородавок, ларингеального папилломатоза и бородавчатой эпидермоплазии. Озлокачествление этих процессов происходит крайне редко. Наибольшую опасность представляют онкогенные папилломавирусы высокого риска, типы 16,18, 30, 31, 33, 35, 45. Они способны вызвать неопластические процессы в эпителиальной ткани и озлокачествление процесса.

Доказано, что именно эти вирусы являются этиологическим фактором цервикального рака. При этом основную роль играют папилломавирусы 16 и 18 типов, встречающиеся в 50–70% и 10–20% случаев рака шейки матки соответственно.

Крадущийся убийца

По данным ВОЗ ежегодно в мире вирусы папилломы человека вызывают до 500 000 новых случаев рака шейки матки и ежегодно около 240 000 женщин умирают от этого заболевания. В целом по распространенности рак шейки матки занимает второе место после рака молочной железы.

В структуре женской онкологической заболеваемости и смертности рак шейки матки в развивающихся странах занимает лидирующие позиции и стабильное третье-четвертое место (после рака молочной железы, рака яичников, рака эндометрия) в экономически развитых странах. Заболевание развивается в среднем в возрасте 50 лет, однако в последние годы в экономически развитых странах отмечен рост заболеваемости цервикальным раком среди женщин молодого и среднего возраста, отмечаются случаи рака у 20-летних женщин.

В России ежегодная заболеваемость раком шейки матки составляет 14,9 на 100 000 женщин, рак шейки матки занимает второе место по распространенности после рака молочной железы, в некоторых регионах выходя на первое место. Более 40% женщин с установленным диагнозом инвазивного рака умирают от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза.

Кто предупрежден, тот…

Изучение механизмов и процессов инфицирования и персистирования папилломавирусной инфекции, взаимодействия между организмом и возбудителем и соотношение этих данных с данными об эффектах современных противовирусных препаратов привело специалистов к неутешительным выводам: пока что средств лечения папилломавирусной инфекции с достоверно доказанной эффективностью нет, системная терапия для нее не разработана. При этом вирусы легко передаются половым путем, и распространение их в последние годы увеличивается. Обнаружено, что в каждом четвертом случае наличия цервикальной интраэпителиальной неоплазии (предрака шейки матки) выявляют папилломавирусы низкого онкогенного риска, являющиеся безопасными в отношении развития рака шейки матки, в трех четвертях - высокого риска, часть из которых впоследствии переходит в рак. В связи с этим были опубликованы рекомендации Центра по контролю над заболеваниями (США) в которых говорится, что при отсутствии половых бородавок или цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений для субклинической генитальной папилломавирусной инфекции лечение не рекомендуется.

При наличии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений наблюдение и лечение проводятся по результатам гистопатологических исследований. Однако динамическое наблюдение за инфицированными женщинами (регулярный РАР-тест и кольпоскопия), деструктивный характер терапии (удаление кондилом физико-химически-механическими методами) вызывают у женщин чувство тревоги и снижение самооценки, а также требуют значительных финансовых затрат как пациенток, так и системы здравоохранения.

В связи с этим в решении проблемы рака шейки матки центральное место занимают следующие направления: усовершенствование методов лечения предопухолевых заболеваний шейки матки, повышение эффективности лечения инвазивного рака и разработка патогенетически обоснованных методов ранней диагностики путем широкого внедрения вирусологических и молекулярно-биологических методов, позволяющих определить онкогенные папилломавирусы. Однако решающая роль в решении серьезной проблемы принадлежит профилактике, а именно вакцинопрофилактике. Потому что рак шейки матки – это именно тот рак, которого практически на 100% может избежать привитая женщина. Около 10 лет назад компанией Merck Sharp & Dohme была создана квадривалентная вакцина Гардасил против папилломавирусов 6,11,16 и 18 типов. Европе, США и России она зарегистрирована в 2006 г. и с тех пор присутствует на национальных рынках. До этого эффективность вакцины Гардасил оценивалась в нескольких (более 6) двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях 2 и 3 фазы. В совокупности в исследованиях участвовали 20 541 женщин в возрасте от 16 до 26 лет.

Длительность наблюдения за участницами исследования составила более 5 лет. Анализ данных исследований показал, что Гардасил предотвратил развитие 100% случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии и аденокарциномы in situ, связанных с вирусом папилломы человека 16 и 18 типов. В группе из 8 478 женщин, которые получали Гардасил, не было отмечено случаев возникновения этих заболеваний - по сравнению с 53 зарегистрированными случаями в контрольной группе, состоявшей из 8 460 женщин, получавших плацебо. Для оценки потенциального влияния вакцины Гардасил на частоту развития рака шейки матки в общей популяции был проведен вторичный анализ исследований. В этот анализ были включены все женщины независимо от того, были ли они инфицированы папилломавирусом до вакцинации, развилась ли инфекция после начала вакцинации, а также те, которые не завершили курс вакцинации полностью. Согласно данным этого анализа Гардасил снижал риск развития рака шейки матки, вызванного вирусом папилломы человека примерно на 40%.

Квадривалентная вакцина уже внесена в Национальный календарь вакцинации таких стран, как США, Австралия. Вакцина помогает иммунной системе распознать и нейтрализовать вирус папилломы человека на стадии контакта, тем самым предотвращая развитие клинических симптомов при инфицировании и обеспечивая элиминацию из организма клеток, пораженных вирусом.