«РА» продолжают серию публикаций «Школа фармаколога», посвященных проблемам безопасности применения популярных ЛС. В прошлый раз объектом нашего внимания была ацетилсалициловая кислота. Сегодня рассмотрим группу ненаркотических анальгетиков и НПВП в целом.

Самый распространенный симптом

Вряд ли найдется хоть один человек, который ни разу не испытывал чувства боли. В принципе, боль нельзя рассматривать как «абсолютное зло», поскольку в организме человека она выполняет предохранительную роль: например, если мы касаемся рукой горячего предмета и ощущаем боль, это дает нам информацию о том, что повторять совершенное действие нельзя, ибо оно может привести к ожогу. Но вот острая нестерпимая или длительная хроническая боли причиняют множество неудобств, а иногда и лишают человека трудоспособности. Такая боль носит уже патологический характер, и с ней нужно непременно бороться.

Болевой синдром сопровождает многие заболевания, поэтому очень большое значение имеет применение болеутоляющих ЛС как препаратов симптоматической терапии. Только в США затраты на лечение хронической боли (включая медицинские расходы, потерянную трудоспособность и т.д.) достигают 100 млрд. долл. в год.

Напомним, что все болеутоляющие ЛС в зависимости от механизма действия и особенностей клинического применения делятся на наркотические и ненаркотические. В рамках сегодняшней темы нас интересует вторая из указанных групп ЛС, представленная препаратами, которые, в отличие от средств первой группы, даже в условиях длительного использования не вызывают явлений наркотической зависимости и не угнетают дыхание. В целом ненаркотические анальгетики можно охарактеризовать как препараты, способные подавлять систему восприятия боли (ноцицептивную систему), не нарушая при этом общую болевую чувствительность, не искажая сознания и не выключая иные виды чувствительности.

Агенты Pg и ЦОГ

Прежде чем говорить непосредственно о побочных рисках, связанных с нерациональным применением анальгетиков, необходимо рассмотреть механизм их биохимического действия на организм человека. В развитии воспалительной реакции, каковая и является объектом купирования при применении ненаркотических анальгетиков, центральная роль принадлежит лейкоцитам, точнее их миграции из микроциркуляторного русла в ткани. Взаимодействие лейкоцитов, тромбоцитов и эндотелия в очаге воспаления опосредуется молекулами адгезии. Кроме этого в реализации воспаления принимают участие несколько иных медиаторов воспаления, в частности, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, цитокины, лейкотриен В4, а также простагландины (Pg). Последние участвуют в развитии воспалительной реакции, а также в реализации возникновения боли и лихорадки. Именно нарушение синтеза Pg ненаркотическими анальгетиками приводит к реализации их основных эффектов - противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего.

Разукрупняя масштаб действия рассматриваемых препаратов, необходимо напомнить, что в организме человека синтез Pg контролирует фермент циклооксигеназа (ЦОГ), превращающая арахидоновую кислоту в циклические эндопероксиды и далее – уже непосредственно в Pg.

В настоящее время доказано существование по крайней мере двух изоферментов – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 присутствует в организме в норме и контролирует образование Pg с защитной функцией, обеспечивающей гастропротекцию, усиление перфузии почек, регуляцию образования тромбоцитов. А вот ЦОГ-2 образуется преимущественно в зоне воспаления, когда индуцируется образование ЦОГ-2 из ЦОГ-1. ЦОГ-2, таким образом, стимулирует образование Pg непосредственно в зоне воспаления, которые провоцируют воспаление, боль, повышение температуры.

Разноплановая классификация

Классификация обезболивающих ЛС, зарегистрированных в России представлена в таблице (характеристика отдельных групп и их основных представителей будет представлена в следующем номере журнала).

Ненаркотические анальгетики по своему механизму действия призваны блокировать ЦОГ, но, поскольку существуют две разновидности этого изофермента, различные ЛС могут проявлять различное сродство к ним. По принципу влияния на активность ЦОГ все НПВП подразделяются на неселективные ингибиторы, способные блокировать и ЦОГ-1 и ЦОГ-2, и селективные, угнетающие активность преимущественно ЦОГ-2. Именно за счет блокады ЦОГ-2 препараты проявляют противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие, в то время как блокада активности ЦОГ-1 приводит к подавлению защитного действия Pg и, в результате этого, к развитию нежелательных побочных эффектов.

Неоднородность действия ненаркотических анальгетиков на ЦОГ выражается не только в способности этих препаратов проявлять большую или меньшую избирательность в отношении определенного типа изофермента. Различия наблюдаются и в характере взаимодействия с ЦОГ. Скажем, ацетилсалициловая кислота (АСК) необратимо блокирует оба изофермента ЦОГ, ковалентно связываясь с ними. Именно этим определяется длительность действия препарата, которая зависит от скорости синтеза ЦОГ в тканях-мишенях. Напротив, подавляющее большинство НПВП выступают в качестве конкурентных ингибиторов ЦОГ; в отличие от АСК продолжительность действия этих соединений определяется не скоростью синтеза ЦОГ, а скоростью выведения самого ЛС из организма. В зависимости от длительности действия представители группы НПВП можно разделить на препараты с коротким (менее 6 ч.) и длительным (более 10 ч.) действием. Важной особенностью АСК и препаратов группы НПВП является то, что они по своей химической природе являются органическими кислотами, а потому способны накапливаться в очаге воспаления. Это также способствует более выраженному проявлению их противовоспалительного эффекта.

В зависимости от соотношения фармакологических эффектов все ненаркотические анальгетики условно подразделяются на две подгруппы – анальгетики-антипиретики (парацетамол, метамизол-натрий, АСК) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В определенной степени это разделение является условным, поскольку АСК хоть и относится к анальгетикам-антипиретикам, но в больших дозах проявляет и противовоспалительную активность.